Concrètement, ça donne droit à quoi une (bonne) assurance maladie aux Etats-Unis ?

Pour me familiariser avec le système de santé américain et pour aller au-delà des idées reçues, je me suis dit qu’il n’y avait rien de tel que de regarder dans le détail une assurance santé. Ces informations, appelées « benefits », sont généralement disponibles sur les sites internet des employeurs (ici des universités). Le niveau des prestations, des restes à charge et autres indemnités journalières est un critère majeur dans un processus de recrutement.

• Les cotisations

Selon les employeurs, le niveau de prise en charge de l’assurance santé de leurs employés varie. L’université de Stanford, en Californie, prend en charge 100% des cotisations d’un plan santé « de base », que les professionnels peuvent compléter avec un niveau complémentaire s’ils le souhaitent. L’employé a le choix entre 5 plans dont un est propre à l’université et repose sur les services de son CHU (Stanford Health Care Alliance Plan).

D’autres universités, moins riches, ne prennent en charge qu’une partie des cotisations. L’université de Susquehanna, en Pennsylvanie, prend ainsi en charge un pourcentage dégressif des cotisations en fonction du niveau de rémunération de ses employés (plus le salaire est élevé, moins l’université finance l’assurance maladie).

Dans ce cas, le coût mensuel des cotisations s’élève à environ $600, hors soins dentaires pour lesquels il faut adhérer à une cotisation supplémentaire pour une vingtaine de dollars par mois. L’université finance entre 92% des cotisations (pour un revenu inférieur à $20 000 annuels) et 47% (pour un revenu supérieur à $100 00 annuels).

Dans les deux cas, l’employé doit avoir recours aux services de santé intégrés au sein du réseau de soins de son employeur. S’il va voir un médecin non adhérent à ce réseau, la prise en charge de ses dépenses de santé est réduite voire inexistante.

Les “benefits” sont clairement affichés par les employeurs, en l’occurence sur le site web des deux universités, et sont un élément majeur d’attractivité.

• Franchises et restes à charge

L’assurance santé de Stanford se distingue car, dans la mesure où l’employé a recours aux services proposés au sein du réseau affilié (par exemple le CHU de Stanford), elle n’applique pas de franchise sur les dépenses de soins. Ce n’est pas le cas du plan proposé par l’université de Susquehanna où la franchise s’élève à $500 par an (ce n’est pas non plus celui de mon amie, qui, comme je l’ai expliqué dans mon précédent article “le coût des soins aux Etats-Unis est-il aussi exhorbitant qu’on le dit ?” , s’élève à $2500 par an !).

Le reste à charge, une fois la franchise atteinte, est quant à lui très précisément défini et affiché en ligne, comme ici sur le site web de l’université de Stanford. Ainsi par exemple, le reste à charge (co-pay) pour une visite chez un médecin généraliste est de $30. Il s’élève à $75 pour une visite chez un spécialiste. Un séjour aux urgences est facturé $200, sauf si le patient est admis, auquel cas la facture est annulée. Une exception au principe d’exclusivité du réseau de soins est prévue pour les prises en charge en urgence, sous réserve de justificatifs.

• Médicaments :

Le coût des médicaments est particulièrement élevé aux Etats-Unis, du fait de la structure du marché pharmaceutique. Les deux assurances maladie que j’ai étudiées proposent une bonne prise en charge de ces dépenses, à 100% pour Stanford (sous réserve de la prescription de génériques et sur une liste agréée), avec une franchise de $10 à $125 à Susquehanna (125 dollars étant le plafond pour les molécules les plus onéreuses).

• Soins dentaires et soins optiques :

Ces deux types de soins sortent du socle de base des assurances maladies proposées par les employeurs. La couverture de base de Stanford couvre les soins dentaires à hauteur de $1000 par an mais ne couvre pas les soins optiques, pour lesquels une assurance complémentaire doit être souscrite. Pour $12 par mois, les montures et verres sont pris en charge à 100% une fois par an. A Susquehanna au contraire, les soins optiques sont intégrés mais pas les soins dentaires, pour lesquels il faut souscrire à une assurance complémentaire coûtant $24 par mois.

• Indemnités journalières :

Les assurances maladie couvrent les incapacités de court et de long terme, en général à hauteur de 60% du salaire et pendant un an. Les périodes de carence sont variables, elles s’élèvent à 8 jours à Stanford (zéro jour en cas d’hospitalisation). Il est alors recommandé d’utiliser ses jours « maladie », au nombre de 12 jours par an.

• Congé maternité :

La découverte des conditions des congés maternité m’a fait de nouveau prendre conscience de la qualité des prestations offertes aux futurs parents par les systèmes de santé européens. En effet, si la durée du congé maternité est fixée par l’Etat américain au niveau fédéral à 12 semaines (pré et post partum), aucune rémunération n’est obligatoire ! Ce sont les indemnités journalières liées aux incapacités (cf. ci-dessus) qui prennent le relais, à hauteur de 60% du salaire de base. Et comme il ne s’agit plus d’une rémunération par l’employeur, la cotisation aux « benefits » s’arrête et revient à la charge de l’employé.

Des périodes d’arrêt complémentaires, appelées Family Bounding (création du lien familial) sont ouvertes aux deux parents, soit dans la continuité du congé maternité, soit au cours des mois suivants. Il s’agit de 80h obligatoires et de 6 semaines soumises à l’autorisation de l’employeur.

En conclusion, cette rapide étude illustre les différences qui existent entre deux bonnes assurances santé fournies par des universités à leurs employés. Comme vous l’imaginez, les « benefits » sont un élément majeur d’attractivité et de fidélisation.

Ces garanties sont celles de bonnes assurances santé. A titre de comparaison, la loi Obamacare a fixé le contenu minimum d’une assurance santé comme suit :

• Franchise de $500 pour les soins et $300 pour les médicaments
• Reste à charge de maximum $2 500 au sein du réseau de soins, $4 000 hors du réseau
• Fin de la limite annuelle au montant des remboursements offerts par l’assurance
• Pas de prise en charge des soins dentaires ni optiques
• Obligation pour les assurances d’accepter d’assurer des personnes avec des pathologies préexistantes.

La route est encore longue pour que tous les Américains bénéficient d’une bonne couverture maladie.