La place du système de santé français dans les classements internationaux

Le Commonwealth Fund mène depuis de nombreuses années des études comparant les systèmes de santé des pays de l’OCDE. Leur objectif : objectiver la situation du système de santé américain et identifier des pistes d’amélioration transposable à leur contexte particulier, pour améliorer l’accessibilité et la qualité des soins. Le rapport « Miroir, miroir 2017 », s’il centré sur les Etats-Unis, permet néanmoins d’avoir un reflet intéressant du système de santé français.

Le dernier rapport du Commonwealth Fund, fondation d’intérêt public américaine, « Miror, miror 2017 », établit un classement de 12 systèmes de santé (Allemagne, Australie, Canada, Etats-Unis, France, Norvège, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède, Suisse) au regard de cinq axes :

• Parcours de soins (care process)
• Accès aux soins (access)
• Efficience Administrative
• Equité (equity)
• Performance du système de santé (health outcomes)

Le résultat de ce classement du Commonwealth Fund est particulièrement préoccupant pour le système de santé américain, qui dépense proportionnellement le plus pour son système de santé (plus de 16% du PIB) alors que l’état de santé de ses citoyens se dégrade (l’espérance de vie y a même diminué l’an dernier).

Si ce rapport est centré sur l’analyse des forces et faiblesses du système de santé américain, le lecteur français peut y trouver un reflet assez peu flatteur pour le système de santé français, qui est positionné en avant dernière position :

Le classement du Commonwealth Fund est fondé sur des données listées  en annexe de son rapport. Il s’agit à la fois de sondages que le Fondd réalise directement auprès de professionnels de santé et de patients dans le cadre de son programme international et de données extraites de rapports de l’OMS ou de l’OCDE. Les cinq catégories représentent l’agrégation de 72 indicateurs que l’on peut découvrir en annexe du rapport. Dans chaque catégorie, la performance relative de chaque pays est calculée en fonction d’un écart à la moyenne.

Bien entendu, le Commonwealth Fonds rappelle la variabilité des données recueillies et la difficulté à réaliser des études trans-nationales. Si le positionnement relatif de la France dans ce classement par rapport aux autres pays peut être critiqué, il est intéressant de comprendre quels sont les critères sur lesquels les systèmes de santé sont aujourd’hui évalués et d’objectiver le bilan réalisé sur le système de santé français.

• Processus de soins

Cette catégorie regroupe quatre domaines : prévention, sécurité des soins, coordination et implication des patients. Globalement, la France se positionne en 9^ème position, précédant la Suisse et la Norvège. Il s’agit d’une catégorie qui fait l’objet de beaucoup d’attention car il est une source potentielle d’efficience, tant en terme de qualité des soins que de maîtrise des coûts.

Quatre sous-catégories :

Prévention: sans grande surprise, la France est mal classée sur ce thème, qui se concentre sur les actions de prévention directe via le médecin traitant (tabagisme, alcoolisme, stress ou nutrition), sur le taux de réalisation d’examens préventifs comme le taux de mammographie pour les femmes après 50 ans ou celui de la vaccination contre la grippe des personnes âgées de plus de 65 ans et sur les hospitalisations qui auraient pu être évitées (dégradation anticipable d’une pathologie chronique).

Sécurité des soins : les 3 indicateurs ont été évalués via un sondage auprès de médecins traitants. Ils concernent les erreurs médicales déclarées, l’utilisation de dossiers patient informatisés par les médecins traitants (généralisés dans quatre des onze systèmes de santé évalués) et la réévaluation régulière des traitements des patients prenant plus de deux médicaments (sujet sur lequel les professionnels de santé français sont les moins réguliers).

Coordination des soins : cet item concerne principalement les relations entre le médecin généraliste et l’hôpital. Les résultats français soulignent l’exhaustivité de l’envoi d’un compte rendu d’hospitalisation et la rapidité de cet envoi de l’hôpital vers le médecin traitant. En revanche, les actions de coordination qui ne font pas l’objet d’un suivi formel par les autorités, comme la communication du médecin traitant vers l’hôpital ou des urgences vers le médecin traitant est clairement déficitaire. Le lien avec les acteurs non médicaux, comme les services sociaux, semble aussi ne pas être systématique.

Implication des patients et respect de leurs choix : l’analyse porte principalement sur la qualité de la relation entre le patient et son médecin traitant, plutôt bonne selon les patients français. Ceux souffrant de pathologie chronique rapportent aussi une bonne information de la part de leur équipe médicale (partage des objectifs de soins et des évolutions à attendre de la maladie). En revanche, quasiment aucun patient n’avait, en 2014, de directives anticipés ni de personne de confiance (ce qui ne devrait plus être le cas aujourd’hui).

• Accessibilité des soins :

Cette catégorie regroupe deux grands domaines : l’accessibilité financière et délais d’accès aux soins (timeliness). La France est 9^ème sur cette thématique également, de manière surprenante du fait d’un mauvais score sur l’accessibilité financière.

Accessibilité financière: Cette catégorie illustre les difficultés d’une comparaison internationale. En effet, les données financières de la plupart des pays étudiés sont similaires et les restes à charge très limités. L’échelle de comparaison est complètement différente avec les Etats-Unis, où les restes à charge (en incluant les franchises annuelles) dépassent les 3000€ par an. Ceci étant dit, 23% des sondés français témoignent de difficultés à payer leurs factures de soins et 17% des médecins français attestent de problèmes que rencontrent leurs patients pour financer les restes à charge. On peut penser que les dépassements d’honoraires, l’augmentation progressive des restes à charge, le système d’avance des frais et le faible taux de prise en charge des soins dentaires et ophtalmiques concourent au mauvais classement français.

Délais d’accès aux soins: les résultats français sont plutôt bons sur la question des délais d’accès aux soins. Les patients ont un cabinet médical de référence qui répond de manière réactive à leurs demandes. Les délais d’accès à des rendez-vous spécialisés ou à des actes chirurgicaux après la pose d’un diagnostic est très court. Il est plus long pour les rendez-vous spécialisés sans urgence et pour les actes techniques (imagerie en particulier). Il faut noter que, contrairement à la plupart des pays étudiés,  les délais d’accès aux soins ne sont pas formellement suivis en France, ce qui relativise la fiabilité de la vision qu’on en a.

• Efficience administrative :

Le système de santé français est classé dernier sur ce sujet, qui étudie l’efficience administrative du point de vue des médecins. Ces derniers sont plus nombreux que leurs voisins à rapporter :

• Un temps plus important à gérer des démarches administratives (relations avec l’assurance maladie, reporting d’indicateurs qualités, recouvrements de facture…)
• Des dysfonctionnements dans la disponibilité de l’information médicale nécessaire (résultat d’examens antérieurs qu’il faut par conséquence reprogrammer, indisponibilité du dossier médical…).

• Equité:

Pour cette catégorie, le Commonwealth Fund a repris les items précédents et évalué leur impact particulier pour les personnes aux revenus en dessous de la moyenne et au-dessus.

Cette comparaison fait ressortir, pour la France, un traitement relativement inéquitable des personnes aux revenus les plus faibles. Si les résultats ne varient que peu pour la plupart des indicateurs, certains résultats interpellent, comme le fait que les médecins traitant connaissent bien mieux le dossier médical des patients les plus aisés, laissant craindre un traitement différencié en fonction du niveau socio-économique. D’autres ne surprennent pas, comme la difficulté des personnes aux ressources les plus faible à payer les restes à charge (même si les dispositifs d’aide comme la CMU compensent cette problématique).

• Performance du système de santé:

L’état de santé des français et les résultats du système de santé sont bons (5^ème position). L’analyse se fonde sur :

• L’état de santé de la population : mortalité infantile, maladies chroniques et espérance de vie.
• La morbidité des soins : il s’agit d’une donnée mesurée par l’observatoire européen des systèmes de santé. Avec 61 décès sur 100 000, le système de santé français a un des taux de morbidité les plus faible, et en diminution de 28% depuis 2004.
• Résultat sur le traitement de pathologies spécifiques : il s’agit du taux de décès à 30 jours suivant un infarctus, et du taux de guérison suite à un cancer du sein et du colon (données pas spécifiquement suivies en France).

En conclusion, l’analyse détaillée des indicateurs du système de santé français en donne une vision moins péjorative que ce que laisse entendre son rang dans le classement du Commonwealth Fund. On ne peut que remarquer que les points fort du système sont liés à des injonctions des autorités de régulation, comme la transmission de compte-rendu d’hospitalisation. Il faut donc s’attendre à ce que le sujet de la coordination ville-hôpital fasse de plus en plus l’objet de formalisation (ce qui ne manquera pas de dégrader les résultats concernant l’efficience administrative en renforçant les contraintes sur la médecine de ville).

Pour aller plus loin :

http://www.commonwealthfund.org/interactives/2017/july/mirror-mirror/

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